إطعام الطفل المصاب بالشلل الدماغي

[ناظم فوزي]

 

إطعام الطفل المصاب بالشلل الدماغي
يواجه الكثير من الأطفال المصابين بالشلل الدماغي صعوبات كثيرة في مضغ وبلع الطعام وشرب السوائل . ويحدث في الكثير من الأحيان تسرب السوائل وفتات الطعام إلى رئة الطفل مما يؤدي إلى التهابات كثيرة منها التهاب الرئة وهي من الأمور الشائعة عند الأطفال المصابين بالشلل الدماغي . وقد تشكل عملية إطعام الطفل هاجسا يوميا لأسرته بسبب البطء الشديد في المضغ ( قد يحتاج الطفل إلى ساعات طويلة كي يتمكن من مضغ وبلع كميات قليلة من الطعام ) أو بسبب السعال الشديد عند إطعامه . وتشير الكثير من الدراسات إلى أن صعوبة مضغ وبلع الطعام هي السبب الرئيسي لسوء التغذية الذي يلاحظ عند الكثير من الأطفال المصابين بالشلل الدماغي وذلك بسبب عدم تناول الطفل كمية الطعام المناسبة أو اقتصار الطعام على نوع واحد يلجأ له الأهل بسبب سهولة مضغه وبلعه ، فكثيرا ما تقتصر وجبة الطفل على الطعام المطحون أو المهروس . ويعتبر تدريب الطفل على تحسين المهارات الحركية في الفم اللازمة لمضغ وبلع الطعام من الأمور الأساسية لتطور المهارات الحركية اللازمة لنطق الأصوات اللغوية والكلام بشكل عام .

مضغ وبلغ الطعام
هناك ثلاثة مراحل أساسية تتم بها عملية مضغ وبلع الطعام وشرب السوائل :
المرحلة الأولى وتسمى المرحلة الفموية ويتم فيها طحن الطعام وخلطه مع اللعاب وتشكيل لقمة الطعام وبحركة اللسان يتم نقل الطعام إلى الجزء الخلفي من اللسان حيث يرتفع الجزء الأمامي من اللسان إلى أعلى ويتحرك الفك الأسفل إضافة إلى حركة الشفاه وجميع هذه الحركات طوعية أو إرادية حيث يمكن التحكم بها وبسرعتها .
المرحلة الثانية وتسمى المرحلة البلعومية ( مرحلة البلعوم ) وتتم في الجزء الخلفي من اللسان حيث تنقل لقمة الطعام إلى البلعوم وعندها تتم مجموعة من العمليات الفسيولوجية المعقدة أهمها ظهور حركة او فعل البلع الانعكاسي أو ما يسمى Swallowing reflex وتظهر هذه الحركة بشكل سريع جدا لحظة الإحساس بالطعام في بداية البلعوم عندها تحدث مجموعة من التقلصات الحركية في عضلات البلعوم وبهذه التقلصات يتم إغلاق التجويف الذي يدعى التجويف الأنفي- البلعومي وكذلك الحنجرة أي مجرى التنفس ويبقى الممر إلى المريء مفتوحا . من المهم أن نشير هنا إلى أن جميع هذه الحركات غير إرادية أي لا يمكن التحكم بها لو إيقافها وهي عبارة عن حركات انعكاسية سريعة .
أما المرحلة الثالثة فتسمى مرحلة المريء ويصل فيها الطعام إلى بداية المريء ويحدث في هذه المرحلة كذلك مجموعة من الحركات أو التقلصات في عضلات المريء ويتم بها دفع الطعام إلى المعدة . جميع الحركات هنا غير إرادية ولا يمكن التحكم بها .

تشخيص صعوبة مضغ وبلع الطعام وشرب السوائل
يشترك فريق عمل متكامل في عملية تشخيص أو تحديد صعوبة مضغ الطعام ، يتكون هذا الفريق من المختص بالكلام والمختصين في العلاج الطبيعي والوظيفي والطبيب وقد يحتاج الأمر إلى تخصصات أخرى أو تكون هناك حاجة لمجموعة من الفحوصات الطبية وصور الأشعة واستخدام صبغات خاصة أو استخدام أجهزة معينة مثل جهاز Video Fluro Scopic ويستخدم مثل هذا الجهاز وغيره في حالة وجود صعوبة شديدة في مضغ الطعام مثل حدوث اختناق أو سعال شديد عند بلع الطعام .
تهدف عملية تشخيص صعوبة مضغ الطعام إلى الإجابة على مجموعة من الأسئلة مثل :
- تحديد طريقة التغذية المناسبة للطفل مثل تناول الطعام عن طريق الفم أو استخدام انبوب التغذية .
- تحديد نوع الطعام المناسب للطفل من ناحية الصلابة أو اللزوجة : طعام سائل أو شبه سائل أو طعام صلب .
- تحديد نوعية التمارين والتدريب اللازم لتحسين أو تحفيز آلية المضغ والبلع .
- تحديد وضعية الجسم الملائمة عند تناول الطعام . ويتم كذلك تحديد وضعية الرأس الصحيحة التي يمكن بها التحكم بحركة الفك واللسان أو التي تؤثر على حركة البلعوم .
معظم مشاكل مضغ وبلع الطعام عند الأطفال المصابين بالشلل الدماغي يمكن التعامل معها داخل المنزل بعد عملية التشخيص الدقيقة وبالطبع بناء على إرشادات ونصائح المختصين .

أهم الإشارات والعلامات الدالة على وجود صعوبات أو اضطراب في مضغ وبلع الطعام
1- فقدان القدرة على المضغ : وهي من أكثر المشاكل شيوعا عند المصابين بالشلل الدماغي ، فكثيرا ما يلاحظ أن الطعام داخل فم الطفل لم يتم مضغه أو تحريكه والسبب هنا يكون في ضعف عضلات اللسان وعضلات التجويف الفموي وقد يكون السبب فقدان الإحساس بوجود طعام داخل الفم لأسباب عصبية يطول شرحها .
2- البطء الشديد في مضغ الطعام : وأكثر ما يلاحظ ذلك عند تناول الطعام الصلب حيث يستغرق الأمر ساعات طويلة لمضغ كمية بسيطة من الطعام . وغالبا ما يكمن السبب في حركة اللسان الضعيفة والبطيئة جدا وبشكل خاص حركة اللسان من الأمام إلى الخلف وكذلك حركة اللسان الجانبية ( من جوانب الفم ) .
3- فقدان القدرة على إطباق الأسنان : ويلاحظ ذلك عند الطعام الصلب الذي يكون بحاجة إلى الطحن ويكمن السبب في هذه الحالة في فقدان القدرة على إطباق الفك الأسفل إما نتيجة وجود تشوهات خلقية أو ضعف في حركة الفك السفلي .
4- تسرب الطعام إلى خارج الفم : ويكمن السبب هنا في عدم إغلاق الفم أي إطباق الشفتين أو وجود حركة عكسية للسان تدفع الطعام إلى الخارج ويعرف ذلك لدى المختصين بمسمى Tongue thrust .
5- توزع الطعام علة مناطق داخل الفم وعدم القدرة على تكوين مضغة الطعام ويكون السبب هنا في ضعف الإحساس بوجود الطعام داخل الفم وكذلك صعوبة حركة اللسان ونوعية الطعام .
6- السعال والاختناق عند تناول الطعام ( أو تناول أطعمة معينة ) : وهي من المشاكل الجدية التي يعاني منها الأطفال المصابين بالشلل الدماغي . ويكون السبب في معظم الأحيان هو التأخر في ظهور حركة البلع الانعكاسية أو ما يدعى Swallowing reflex وبالتالي تسرب جزء من الطعام إلى مجرى التنفس . عدا ذلك قد يكون السبب في وجود شلل أو ضعف في عضلات البلعوم أو في فقدان الإحساس بالطعام لحظة انتقاله إلى البلعوم . وقد تحدث هذه المشكلة في أحيانا نادرة نتيجة وضعية الرأس الخاطئة عند تناول الطعام.
7- السعال أو الاختناق عند تناول السوائل : من المعروف أن السوائل مثل الماء والحليب والعصير تنتقل إلى البلعوم بشكل أسرع من الطعام حيث لا تحتاج السوائل إلى مضغ أو تحريك وفي حالة وجود بطء في ظهور حركة أو فعل البلع الانعكاسي يتسرب جزء من السوائل إلى المجاري التنفسية وبالتالي يحدث السعال الشديد . وفي بعض الأحيان يكون السبب في تسرب السوائل إلى المجاري التنفسية هو وضعية الرأس غير الصحيحة .
8- الاستفراغ عند ملامسة الطعام سقف أجزاء الفم الداخلية : يحدث الاستفراغ في كثير من الأحيان عند الأطفال المصابين بالشلل الدماغي ( وغير المصابين كذلك ) نتيجة المبالغة في إدخال معلقة الطعام داخل الفم وتلمسها مع الجزء الخلفي من اللسان أو منقطة الحنك اللين Soft Palate وهذا يسبب ظهور حركة الاستفراغ أو ما يعرف بمسمى Gag reflex . وهناك أطعمة معينة تسبب في ظهور حركة الاستفراغ عند بعض الأطفال . وفي بعض الأحيان النادرة تكون هناك حالة من الزيادة المرضية في هذه الحركة الانعكاسية ناشئة عن اضطرابات عصبية .

فحص الأربع أصابع
واحد من الفحوصات البسيطة التي يقوم بها المختص بهدف حساب أو تحديد المدة التي يستغرقها ظهور فعل البلع الانعكاسي ، وبهذا الفحص يضع المختص أحد أصابعه أسفل ذقن المريض والأصبعين الآخرين على الجزء العلوي من البلعوم ووسطه وبذلك بمكنه تحديد سرعة ظهور فعل البلع عند نزول الطعام إلى بداية البلعوم وفي الأحوال العادية يستغرق الأمر ثانية واحدة أو أقل .

وضعية الرأس والجسم وتأثيرها على مضغ وبلع الطعام
الكثير من أسباب صعوبة مضغ وبلع الطعام عند المصابين بالشلل الدماغي تنتج عن صعوبة التحكم بالرأس Poor head control وفي الحالات الشديدة يفقد الطفل القدرة على إبقاء الرأس منتصبا حيث يتدلى رأسه إلى الأمام أو إلى الخلف أو على أحد الجوانب . وبهذه الوضعية يكون من الصعب عليه التحكم بعملية المضغ أو البلع وقد ينشأ حركات انعكاسية غير طبيعية عند دخول الطعام أو السوائل إلى الفم ويحدث أن يتسرب الطعام السائل إلى المجاري التنفسية في الكثير من الحالات وهنا يأتي دور المعالج الطبيعي والوظيفي والذي يعمل على تطوير قدرة الطفل في التحكم بالرأس واستخدام مساند خاصة تبقي الرأس في وضعية صحيحة .

الحركات التخبطية في الرأس واليدين
يعاني بعض فئات المصابين بالشلل الدماغي من حركات عشوائية لا يمكن التحكم بها في الرأس والذراعين وأكثر ما يلاحظ ذلك عند المصابين بالشلل الدماغي من نوع Athetoid Cerebral Palsy . وهنا يأتي دور المعالج الطبيعي والوظيفي حيث يمكنها مساعدة الطفل على اتخاذ وضعيه صحيحة تسهل عملية المضغ والبلع . ويقد يستخدم مساند وأدوات خاصة تخفف من تأثير الحركات العشوائية على عملية مضغ وبلع الطعام .

الفم المفتوح وصعوبة مضغ الطعام
الفم المفتوح من الظواهر التي تلاحظ عند الكثير من المصابين بالشلل الدماغي نتيجة ضعف المهارات الحركية في الفم . يتسبب الفم المفتوح في تسرب الطعام إلى خارج الفم وتكون هناك صعوبة في مضغ الأطعمة . في مثل هذه الحالات يلجأ المختص بالعلاج النطقي إلى مجموعة من التمارين لتطوير المهارات الحركية في الفم ويشمل ذلك تمارين النفخ وضم الشفاه ودفع الهواء بعد حبسه داخل الفم وتحريك الشفاه باتجاهات مختلفة وتهدف جميع هذه التمارين وغيرها إلى تحسين قدرة الطفل على إطباق الشفاه .

تصلب الفك السفلي وعدم فتح الفم
في حالة تصلب الفك السفلي وعدم تمكن الطفل من فتح فمه يتم اللجوء إلى تدليك منطقة الفك السفلي وبشكل خاص تدليك العضلات التي تربط بين الفك العلوي والسفلي ويكون التدليك بحركة دائرية . وفي الحالات الشديدة من تصلب الفك السفلي يتم اللجوء إلى وضع فوط دافئة على الوجنتين مما يساعد على ارتخاء العضلات ومن المهم التنبيه إلى عدم اللجوء لفتح الفم بالقوة .

إغلاق الفم بشكل سريع بمجرد ملامسة الطعام للشفاه
يواجه بعض الأطفال المصابين بالشلل الدماغي صعوبة في تحمل المثيرات اللمسية في منطقة الفم فبمجرد ملامسة الطعام للشفاه يقوم بإغلاق فمه بقوة . وتعرف هذه الحالة بمسمى Tonic bitting وهي عبارة عن إغلاق الفم أو العض بشكل سريع كرد فعل تلقائي على دخول أو تلامس الشفاه واللثة مع الطعام ويزداد التصلب مع حركة الرأس والجسم كمحاولة لإزالة المثير . في مثل هذه الحالات يلجأ إلى تدليك العضلات المحيطة بالفم حتى تصبح منطقة الفم أكثر تحملا للمثيرات الحسية . التدليك هنا يكون بشكل تدريجي بمعنى البدء بالحركة البطيئة مع زيادة سرعة الحركة بشكل تدريجي والانتباه إلى الضغط البسيط على الأماكن التي يتم تدليكها ، ويتم التركيز في التدريب على اللثة وسقف الفم واللسان مع تجنب الجزء الخلفي من سقف الفم أو الحنك اللين Soft palate والجزء الخلفي من اللسان حيث أن تدليك هذه المناطق من شأنه أن يسبب في حدوث أو ظهور فعل الاستفراغ الانعكاسي Gag reflex . ومن المفيد في هذه الحالة استخدام فرشاة أسنان ناعمة Soft لتدليك هذه الأماكن وهناك قطع مطاطية تتوفر في الصيدليات من الممكن استخدامها في التدليك ( تشبه تلك التي يستخدمها الأطفال للعض عليها عند بروز الأسنان ) . إضافة إلى ذلك يتم تدليك جوانب الفم الداخلية . بعد ملاحظة تطور قدرة الطفل على تقبل المثيرات الحسية في منطقة الفم تستخدم أدوات طعام لا تثير الإحساس الزائد للمثيرات الحسية في الفم فمن الممكن إطعام الطفل بواسطة عود من الخشب ( خافض اللسان الذي يستخدمه الطبيب ) أو استخدام أدوات طعام من البلاستيك غير القابل للكسر حيث أنها أقل حساسية من المعدن .

ضعف الإحساس في منطقة الفم
يصادف بعض الأطفال المصابين بالشلل الدماغي فقدان الإحساس أو ضعفه في منطقة الفم . ويكون تدليك منطقة الفم بحركة سريعة مفيدا في مثل هذه الحالات ويعتمد كذلك على تنوع المثيرات الحسية مثل إعطاء الطفل أطعمة ذات مذاقات مختلفة وإحداث تنوع وتغيير في كثافة الطعام . ومن المفيد في مثل هذه الحالات إتباع طريقة مناسبة عند إطعام الطفل وذلك عن طريق إشراك شفاه الطفل في سحب الطعام عن المعلقة ويتم ذلك بوضع الإصبع ( أصبع المعالج ) على ألشفه العليا عند سحب الطعام ووضعه على اللسان . وهناك عدة تمارين لتحسين حركة اللسان والشفاه منها وضع أطعمة حلوة المذاق على الشفه العليا السفلى وجوانب الفم حيث يشجع مذاق هذه الأطعمة الطفل على تحريك وإخراج لسانه للحس هذه المناطق مما يزيد ويحسن من المدى الحركي للسان .

إخراج اللسان إلى خارج الفم عند تناول الطعام
من الظواهر المألوفة عند بعض الأطفال المصابين بالشلل الدماغي هي إخراج اللسان إلى خارج الفم عند تناول الطعام مما يسبب في صعوبة شديدة في مضغ الطعام وللتغلب على مثل هذه المشكلة يلجأ المدرب إلى استخدام معلقة طعام غير مجوفة ( مسطحة ) مصنوعة من البلاستيك الطري لوضع الطعام بشكل مباشر على اللسان مع الضغط بشكل خفيف ودفع اللسان إلى الخلف واستخدام أحد الأصابع لرفع الفك الأسفل قليلا إلى أعلى والأصبع الآخر يضعه على الشفه العليا لإجبار الطفل على سحب الطعام من المعلقة بواسطة الشفه العليا .

السعال الشديد عند شرب الماء
من الظواهر المهمة جدا الانتباه لها لأنها تشير إلى تسرب الماء إلى المجاري التنفسية . في مثل هذه الحالة يلجأ المدرب إلى إنزال ذقن الطفل إلى أسفل عند شرب الماء وبذلك ينزل الماء ببطء إلى أسفل مما يعطي وقتا كافيا لظهور فعل البلع الانعكاسي وإغلاق المجاري التنفسية بإحكام . وفي بعض الأحيان يلجأ الأخصائي الى تمارين معينة من الصعب توضيحها هنا بهدف تقوية عضلات البلعوم وتحسين قدرة الطفل في إغلاق المجاري التنفسية بإحكام .

سيلان اللعاب بشكل مستمر من فم الطفل
الكثير من الأطفال المصابين بالشلل الدماغي ( وحالات أخرى ) يعانون من نزول اللعاب بشكل مستمر ويحدث ذلك نتيجة ضعف المهارات الحركية في الفم ( عضلات التجويف الفمي ) وهنا يلجأ المختصون الى تمارين كثيرة لتحسين المهارات الحركية في الفم ومن أهمها تمارين النفخ مثل النفخ على شمعه ومحاولة إطفائها او نفخ بالون او النفخ بآلة موسيقية او على كرة تنس خفيفة …. الخ . وقد يفيد عند بعض الأطفال وضع قطرات من عصير الليمون في الفم حيث يلجأ الطفل بحركة غريزية إلى بلع الليمون بسبب مذاقه الحامض وبذلك يبلع اللعاب . وعند فئة أخرى من الأطفال يتم الاعتماد على العلاج السلوكي وحث الطفل على الانتباه بشكل دائم لعدم نزول اللعاب وغير ذلك من الطرق وتعتمد الطريقة التي تتبع على طبيعة سبب نزول اللعاب من الفم .

في جميع الأحوال ومهما كانت طبيعة الصعوبات في مضغ وبلع الطعام التي يعاني منها الطفل يجب تجنب إطعامه عندما يكون رأسه إلى الخلف أو ما يسمى Bird feeding ( إطعام الطيور ) وهي من الطرق التي يلجأ لها بعض الأمهات اعتقادا منهم بأن إطعام الطفل بهذه الطريقة سوف تسهل نزول الطعام إلى البلعوم !! حيث أن هذه الطريقة تزيد من التوتر والشد في عضلات الرقبة وتسبب تفاقم صعوبة مضغ الطعام وقد تسبب في ظهور أفعال انعكاسية غير طبيعية في العضلات .
ويحذر كذلك من اقتصار طعام الطفل على نوع واحد من الطعام دون تغيير بل على العكس من ذلك يجب التنويع وتزويد الطفل بأطعمة مختلفة المذاق ( حلو – حامض – مالح ... الخ ) . وأخير من المهم تعويد الطفل على تناول الطعام لوحده دون مساعدة متى سمحت قدراته الحركية بذلك ومن المفيد في هذه الحالة الاستعانة بالمعالج الوظيفي الذي سوف يدرب الطفل على تناول الطعام ويقوم بتعديل أدوات الطعام وتثبيتها بشكل معين لكي تناسب طبيعة الصعوبات الحركية في اليدين أو الرأس .

 

[ناظم فوزي]

 

كاتب المقال هو ناظم فوزي أخصائي بعلم الإعاقة- ماجستير في اضطرابات اللغة والكلام